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平安福拒赔事件教你如何买保险 [复制链接]

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什么叫重疾险?顾名思议即重大疾病保险,指被保险人一旦确诊合同保障范围内的疾病即可一次性给付相应保额的赔款。重疾险的起源,是南非心脏外科医生伯纳德博士(世界上第一个成功移植心脏外科手术者)设计的,年,他给一位34岁单亲肺癌妈妈施行肺部癌细胞切除术,手术非常成功,他让患者回家好好修养,可两年后,患者突然离世,伯纳德大夫了解到,患者手术后并没有怎么休息便投入到工作中,因为她要支撑两个孩子上学,否则就得辍学了。伯纳德大夫叹息道:“医生能挽救一个病人的生理生命,但无法挽救病人家庭的经济生命”,至此,重疾险应运而生。有人要问,我买了百万医疗险,还需要买重疾险吗?这两者不都一回事嘛其实,不完全是一回事,两者都能对抗大病的风险,但一款是实报实销,只要发生了医疗行为达到了约定的条款,就能报销医疗费用。比如,小王最近老是头晕头疼,去医院住院检查了一大堆,检查结果并无大碍,那小王除了报销社保内的医疗费外,剩余的所有费用除掉免赔额外都能报销。而重疾险主要是看是否达到了合同约定内的疾病条款,达到了就一次性赔付一笔费用,用于病人的治疗费、康复费、收入损失费等,它也叫“收入损失险”。有人会说:我不会就那么倒霉吧?年83号文,保监会了发布关于中国人身保险行业重大疾病经验发生率表(-),这个表调研了万份重疾保单,约占市场重疾保单的90%以上。这个表的发生率是中国保险行业重疾定价的基础,所以非常具有权威性和接近真实的发生率。按照中国女性平均寿命79岁来看,一生累计得重疾的概率是49%,中国男性平均寿命73岁,一生累计得重疾的概率是47%。部分医疗条件较好的省市,由于预期寿命超过80岁,那么在一生期间“至少罹患1种重大疾病”的概率比上述数值大得多。

如果活的足够长,得重大疾病的概率越来越接近%。

而我们的医疗水平在发展,人均寿命在增加,得重疾的概率也会越来越高。

重疾险应该怎么买?

在学习保险知识的这半年里,我研究最多的应该就是重疾险了,因为产品繁多,保费也是千差万别,大致相同的保障,一年保费有几千之多的差异,尤其是大家耳熟能详的几个所谓大保险公司,保费很高保障却不一定全面,当然,没有哪款产品能十全十美,我为了想给自己和孩子家人们买到最优性价比的重疾险,曾牺牲了大量的休息时间,有以下几点以供分享:

一,买重疾险首先就是买保额

在预算有限的情况下,保额越高越好,一般保额设置在年收入的3至5倍,也就是说要准备好3到5年的家庭开销、康复费用等,让病人安心休养,以便提高5年生存率。比如最高发的癌症的复发和转移的高峰期是在手术后的前5年,如果5年之内没有复发和转移,那么再次出现复发和转移的概率就非常低了,可以认为达到了临床治愈。

二,保障的病种数不是越多越好

比如重症种不一定就比重症80种好,因为最高发的6种重疾(恶性肿瘤、急性心梗、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术、重大器官或造血干细胞移植、終末期肾病)通常达到了理赔的70%—90%,19种常见重疾都是银保监会要求必保的重大疾病,这25种重疾已经高达理赔率的95%—98%。

为了统一标准,减少理赔纠纷,银保监会与中国医师协会一起在年联合制定了首部《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。规定这25种疾病,从疾病名称、定义,到理赔标准都必须一致。

所以,所有重疾险关键性的内容都一样,有些保险公司拿病种来滥竽充数以提高保费,咱完全可以不为它买单。

三,一定要覆盖中症和轻症

银保监会只规定了必保的25种高发重疾,而对轻症中症不作要求,产品中如果包含了中轻症,那么当理赔时疾病程度达不到重疾时,可以按此种疾病的中症或轻症标准理赔,比如昏迷,超过96小时算重症,未达到96小时超过72小时按中症理赔,未达到72小时但超过48小时按轻症赔,假如所买的重疾险不含中轻症,当昏迷不足96小时的就没有任何赔偿,重疾险中重症的理赔门槛都很高,如果覆盖了中轻症,就能够大大增加理赔概率。

判断该产品轻中症保障是否全面,要看是否包含以下高发病种:

①极早期恶性肿瘤或恶性病变②轻微脑中风后遗症③不典型急性心肌梗塞④冠状动脉介入手术⑤微创冠状动脉搭桥⑥脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤⑦慢性肾功能衰竭⑧单侧肾脏切除⑨较小面积Ⅲ度烧伤⑩视力严重受损?主动脉内手术

重症赔付比例一般是基本保额,有些好点的产品可以赔付%甚至%的基本保额、中症的赔付比例一般为40%-60%的基本保额,有个别产品可以做到75%,轻症的赔付比例一般为20%-40%的基本保额。

所以,除了看是否覆盖高发疾病外,还要看赔付比例,比例越高越好。

四,重疾多次赔大于重疾单次赔,不分组产品大于分组产品

重疾单次赔的产品,在被保险人罹患重症后,保险公司按合同要求赔付保额后合同終止,而重疾多次赔的产品,在赔付一次重症后合同继续有效,还可以赔付二次甚至多次。为什么要买多次?因为医疗水平在进步,很多患重症的病人如果治疗及时,是能够存活的,如果只买了单次,治愈的病人之后的人生便没了保障,而且他想再买健康险已绝无可能。

有的重疾多次赔产品会按照疾病的种类划分为几组,每组重疾险只能赔付一次,例如合同约定保障种重大疾病,有的会把这种重大疾病拆分为四个组,如果第一次罹患了某一分组中的重大疾病,则赔付之后这整个组的责任都除外,也就是说一下子少了很多种重大疾病的保障,保险公司也降低了理赔的概率。

所以,在预算充足的情况下,不分组多次赔肯定好过分组多次赔。

五,买消费型重疾险还是买身故型重疾险根据自身条件而定

所谓消费型重疾险即不含身故责任,到期现金价值为零,含身故责任的重疾险若保障期间没有发生过重症理赔,身故可以赔付给合同指定受益人基本保额,相当于买了份有健康保障的储蓄险,但同款产品含身故责任的一年保费要比不含身故责任的一年保费多两三千甚至以上。

我的建议是依据个人及家庭情况而定,预算充足,多一份身故责任,所交的保费不会打了水漂,而且还有些赚,只是被保险人用不着了而已。

预算不足的情况,先买了消费型重疾有了保障再说,如果觉得交出去的保费都被消费掉了不值,也可以在合适时间退保领取现金价值,比如小王买了保終身的消费型重疾,当他70岁的时候,孩子参加工作了,他身体挺硬朗的,也没太多后顾之忧,就可以把这份重疾险退保,退保时领取的现金价值已经很接近所交保费,保障了那么多年也不亏,只是退保后到他終老的这段时间再没了保障。

还有一种方式就是买消费型重疾险再搭配一份定期寿险,同样的身故保额,定期寿险能便宜很多。

找个合适的经纪人,不仅能帮你避坑、从专业的角度帮你做好健康告知、也能保障你的切身需求、甚至能省下一大笔钱,保单只是服务的开始,后续的保全、续费提醒、理赔服务等等能让你真正做到省心、踏实。

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星投说:前段时间,刚写了「平安福」的产品测评,说了「平安福」条款有严重缺陷:产品测评

细数「平安福」的那些坑,近期恰好看到一则于此相关的拒赔案例,觉得有必要拿出来探讨一下。也想通过这个案例,跟小伙伴们分析一下保险公司为什么拒赔了,并以此为鉴,学会如何挑选重疾险。

01

「平安福」拒赔事件回顾

?年6月,投保人刘某为被保人徐某投保了「平安福」重疾保障计划,保额为主险45万,附加重疾险43万等,每年交费元,20年交费。

?年3月,徐某确诊冠心病,医生提供的建议是冠状动脉支架术,备选方案冠状动脉搭桥术。徐选择了支架术,住院花费超过10万元。

(星投注:这两种手术的区别,简单理解就是支架术属于微创手术,副作用和创伤更小,病人遭受的痛苦更小,一般临床上轻微的堵塞采取支架术,严重的采取搭桥术。)

?年5月,投保人向平安保险提出理赔申请,平安出具理赔决定书,以被保险人徐某之疾病不属于约定的重大疾病为由拒绝理赔。

?双方产生纠纷,诉讼至法院。一审判决平安胜诉,徐某上诉至二审。

?二审判定,维持原判,即支持平安的拒赔决定。二审亦为终审判决。

法院的判定依据为:本案当事人在签订的涉案人身保险合同中明确约定,“平安附加平安福提前给付重大疾病保险”中的重大疾病指的是,“冠状动脉搭桥术,指为治疗严重的冠心病,实施了开胸进行的冠状动脉旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”

该约定不违反法律禁止性规定,合法有效。上诉人所选择的支架术并不在上述“附加重疾险”约定的保障范围。故上诉人的主张缺乏事实和法律依据,不能成立。

事件本身其实没有太多争议,说白了就是被保人罹患的疾病和采取的治疗方式不属于保险合同约定的范围,仅此而已。

(本案判决书原文)

02

平安该不该拒赔

星投认为,站在第三方立场就事论事,不带偏见的角度来说,平安的拒赔没有任何问题!

可能有的小伙伴就要说了,你不是一直说「平安福」这个产品有很多缺陷吗,他拒赔了你还为他站台?难道世界强就可以店大欺客了嘛。

并不是这么说的,星投还是经常说的那句话:保险理赔或者拒赔与保险公司大小并无关系,核心点在于发生的保险事故是否属于保险产品所约定的保障范围。

我们买的保险,本质是投保人与保险公司之间签订的民事合同,双方约定各自的权利义务,包括条款明确写进保险合同,共同遵守。仅此而已。

无论是世界强,抑或是所谓的“小”保险公司都得同样遵守各自的权利义务。依照条款和合同办事,本来就是应有之义。

所以在这件事上,平安是合理的,但是不合情。因为这个产品设计实在太坑,与世界强的地位真的是很不匹配的。所以你可以谴责他,但是打官司肯定是要输的。

03

重疾险应该怎么选

最后就要引申到重疾险怎么选的问题了。重疾险和医疗险等健康类的险种,涉及到太多的专业名词,普通客户难免云里雾里看不明白。

星投在这里简单总结几个挑选重疾险的要点,避免错选条款有硬伤的产品:

一、重疾的定义和病种上无需过分

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