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功医院王亚明立体定向 [复制链接]

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百病寻原记

中华文化源远流长,古圣先贤告诉我们,百病由心生,人们身体疾病的源头来自于自心的问题。

古圣先贤又讲:“念念皆有形”,人们种种的念头乃至行为产生后,并非是没有痕迹的,而大自然就象一台天然的录像机,把人类的种种行为,包括心念都记录了下来。

当一个人心地清净的时候,或有其他一些特殊因缘,就能够把这些信息解读出来,以而找到疾病的源头,就象《史记?扁鹊仓公列传》记载的扁鹊那样“以此视病,尽见五脏症结”。

秦书员老师之所以能够讲述一个人疾病的源头,就是这样的道理。秦书员老师多年前自己也曾经是重病缠身,用秦书员老师自己的话说,“即将走到生命的终点”,“坐在椅子上自己都无法站起来”,“除了头发,全是病啊,从头病倒脚,连脚指甲都有病(灰指甲)”!无奈之下,才走进了传统文化的大门,没想到全身的病真的都好了,好的干干净净。

正是因为这个经历,秦老师深知得病的人是多么的无助,多么的痛苦,多么需要有人来搭救一把。也正是秦老师自己得病又好病的经历,让秦老师发心,要把

这么好的治病方法告诉给大家,让大家都能重新过上幸福的生活。

那么秦老师靠什么给人“观”病?又怎么让人好病的呢?

听过秦书员老师课的人都感觉很神奇,怎么她能把他们以前的事情说的如此精确,难道生活中真能像济公和尚一样的人吗?

秦书员老师真有这种“功夫”吗?对于不了解传统文化的人来讲,可能会感到不可思议。实际上,这种所谓的“功夫”,按照我们传统文化的观点,本来是人人都具有的一种本能,就像人人眼睛能看,耳朵能听一样的功能。

但是由于我们的心被外界的各种物欲所纷扰,从而失去了这种先天的能力。

如果一个人内心重新达到一个很清净的状态,就是儒家讲的“心不在焉”、道家讲的“无为”状态、佛家讲的“禅定”状态(三家说法不同,实际意思都差不多),那很多先天功能就能恢复。

再比如,很多的婴儿能看到很多我们大人所看不到的东西,小时候能看到,但随着年龄的增加,后天的意识越来越强,先天的本能反倒埋没了。

当然,说来容易,真的做到就不那么容易了。

这样说,只是告诉大家,这不是什么不可思议难以理解的事情,更不是什么迷信。

秦老师究竟是靠什么方法给病人解决问题?其实很简单,就是找自己哪里做错了,认账,忏悔。

听到这里,可能很多人会不理解:这真能治病吗?有这样疑问的人啊,都是不了解中国传统文化的。

我们传统文化讲“天网恢恢疏而不漏”。意思就是说,天地之间、宇宙万物,都有自然规律,就像是一张无形的大网,所有的一切,包括人类、动物、植物、河流、山川、大地,都要是受到自然规律所控制。

凡是违背自然规律的,就会受到惩罚,甚至消亡。人生病,只是这种惩罚的一种表现形式。换句话说,一个人生病了,一定是他有什么地方做的和自然规律相违背的。

作为一个人的自然规律就是“人道”,就是传统文化所讲的五伦八德。五伦就是五种人的身份和关系,具体说来,就是父慈子孝,兄友弟恭,夫义妻顺、君仁臣忠、朋友有信。八德就是人的八种德行,包括:孝悌忠信、礼义廉耻。

如果人做了与自己身份不相应的事,做了不符合德行的事,就违背了自然规律,就要出问题。

另外人的各种不良情绪,包括恨、怨、恼、怒、烦,还有各种不良的思想、言语、行为(传统文化叫“身、口、意”三业),这些因素都会让一个人疾病缠身。

那么人得病了,就要反思自己,是哪里做错了?如果能找到自己的错误,并真的下决心改正,他的病就能好。这就是传统文化的基本理论,而且这个理论有大量的案例证明确实是行之有效的。

秦老师从偶然走入了中华优秀传统文化的大门,不但解决了自身的问题,她还发下大愿,“今生宁可死在讲台上,也不死在病床上!”,把自己从中受益的中华优秀传统文化与一切大众分享。

几年来,年近七旬的秦老师奔走于全国各地,不辞辛劳、不计名利,不收任何费用,完全义务地传播优秀的传统文化,以救度更多人出苦海为己任。

为了教化大众,每次讲座,都是在现场,针对现场当事人,剖析他们在现实生活中的因果事理,用发生在大家眼前的活生生的真实案例,直指每人心灵深处的尘垢,揭示出生活中遇到的现场实问题,如疾病、婚姻,人际关系问题等背后的深层原因,

使无数人从中明白了自身不曾觉察的错误,并通过学习而改正,使许多人的疑难病症、人生困境奇迹般的重见光明,坚定了大家“落实社会主义核心价值观,学习优秀传统文化,做有道德的中国人”的信念,用传统文化为大家指明人生的方向,排忧解难,和谐家庭,造福社会,获得人生真正的幸福。

希望本书能让更多人了解中华文明,传承祖宗智慧,造福更多的人!

感恩古圣先贤!

感恩祖宗智慧!

感恩秦老师善法布施!

第一编劝君莫贪小便宜

扣在头上20年的铁锅

安徽一县城的老许,自称头部发涨、难受,这种不适的感觉折磨他20多年了,医生也治不好他。

经老乡介绍,老许在年3月中旬来向秦老师求助。

秦老师直接了当地问老许:“您拿过人家一口大铁锅吗?”

老许愣了一下,回答:“没有,锅又不值钱!我拿人家的锅干嘛?”

秦老师:“现在这口锅就在您头上扣着,头当然难受。”

老许:“我真没拿过人家的锅,我要拿就该拿值钱的东西。”

秦老师:“你既然要了解病因,我已经给找到你头涨20多年的病因了。

因果规律是大自然的规律,不是你能狡辩得了的。”

老许不服气,当场掏出手机,给妻子打电话,问:“咱家拿过别人的锅吗?”

他妻子回答说:“你还有别的话要说吗?咱家什么时候拿过别人的锅了?”

到了晚上,老许的手机响了,是妻子打来的,她提供了一条线索:“20多年前,有3个小伙子送给咱家一口锅。你想想,那锅是你说的不要钱的锅吗?”

老许收起手机,立即向秦老师汇报妻子提供的线索。秦老师一听,事情有点眉目了,就问他:“你仔细回忆当年的具体情况,前后经过是怎么回事?”

老许沉思片刻,把二十多年前的事说了出来:“二十多年前,我们村里有三个妇女常常早起炸油条卖。

有一天早晨,天刚朦朦亮,三个妇女给大锅添好了油,面板上也和好面了,正准备炸油条。

这时有三个小伙子从油条摊前经过,他们趁三个妇女不注意时把锅和油整个就给抬走了。他们是我的熟人,把锅和油抬到我家送给我了,当时我不但没批评三个小伙子,反倒挺高兴。

就这样,油被我家炒菜吃了,锅一直用到现在。”

在现场的几个人听完老许这番话都非常感慨!

秦老师说:“既然如此,你的头怎么会不涨呢?你可曾想过那三个炸油条的妇女吗?如果那三个妇女家庭生活条件好,她们会早起炸油条吗?

早早起来,把炸油条的面和好了,一转身就找不到油锅了,心里会是什么样的滋味?那些油条的面是掺了矾的,面和好后几个小时不炸,面就废了。

再说当地一带人的早饭无法解决了,你的行为会引起多少人的不满和嗔恨?那三个妇女会如何看待村民?

她们会认为这一带没有好人,整个事情的前前后后的反作用力都会作用到你的头上。所以你的头会发涨,你的行为会变得迟钝!”

可能有读者会有疑问,这口锅为什么扣在他头上?怎么不在腰上、腿上,或是其他部位?就此机会给各位简单解释一下。

中国传统文化认为世界是由“阴阳”组成的,讲究“二元论”,即所有事务都是由相互对立统一的两方面组成,如在人伦关系中,可分为“上下”、“尊卑”、“长幼”、“男女”;

在自然世界中,可包括“天地”、“日月”、“昼夜”,等等。根据这一理论中,人是站立的,头在人身体的最高处,居“上位”,代表“天”、代表“尊”、代表“长”、代表“男”。与“地”、“卑”、“幼”、“女”相对。

一个人如果违背伦常,以下犯上,做出“逆天”之举,就容易头部得病,包括颈椎。

中国人常说“老天爷”!“老天爷”又是谁呢?通俗地说,“老天爷”是自然规律,就是老子在《道德经》讲的“天网恢恢疏而不漏”的那个“天网”!这个世界一定是有规律的,否则不可能还存在。

万物都在自然规律的掌控之下,无一例外。人虽然是万物之灵,但也必须遵守自然规律,违背自然规律的结果就是消亡,这就是“天道”。

规律就代表秩序,做人也是有规律的,每个人的身份都不同,或为人子、或为人父、或为人夫、或为人妻、或为人长、或为人幼、或为领导、或为下属。

这种身份是与生俱来,自然具有的天然属性,不是人为设计和能够改变的。我们人做事,也要做符合自己身份的事,说话也要说符合自己身份的话,这就是传统文化讲的“人伦”。

传统文化的“人伦”,简短说,就是“尊卑有序”!再说具体点:做人对待家里的长辈、社区的尊者、单位的领导、、、等等,都要恭敬,不能“以下犯上”,否则就是违背自然规律,就是“逆天”。违背人伦,就是违背自然规律,结果一定是灾难和消亡。

人得病就是灾难,因病因灾死亡即消亡。

从秦老师观因果的大量案例来看,凡是人得头上的病,往往都有以下犯上的“逆天”的行为。

就是说,如果一个人和长辈、领导闹矛盾、不服气、看不惯,就特别容易得头和颈椎的毛病。这和性理疗病的理论完全能够对应。

但又不仅仅局限在头、颈部,从我们接触的这些案例来看,特别是孝道缺失,会引起全身很多地方的各种疾病,如怨恨父亲血压降不下来、大学生怨恨父母高烧不退、不孝子吃饭时和父母拍筷子结果得食道狭窄,儿子故意欠爸妈钱不还结果腿冰凉多年、、、等等。

传统文化里,“天”是一个含义很深的概念,也很抽象,但也有具体的表相。在人际关系中,凡处于“上位”、“尊者”、“长者”、“众人”都是“天”!易经大家赵宝祥老师对此有一个非常系统的表述,“什么是天?

对于个人来说,众人就是天;对于晚辈来说,长辈就是天;对于女人来说,男人就是天;对于下属来说,领导就是天”。

对于一般人来讲,众人就是天。众人喜欢,就是天喜欢,众人说话就是天说话。比如说一个孝子,他孝顺自自己的爸爸妈妈,并没有孝顺别人的爹妈,但是大家都赞成他,那就是天赞成他。

如果一个人做了一个事情,让大家都高兴,那就是天高兴;大家都不满意,那就是天不满意了。

在本案例当中,老许拿了别人的炸油条的锅,让一个村里的人都没有早点吃了,而且,还让别的人其他地方的人对这村的人都产生了看法,那不是触犯了众怒吗?所以这锅就扣在了他的头上。

对于晚辈来说,长辈就是天,忤逆长辈,那就是逆天,脑袋容易出问题。

年3月24号,老师在天津隆昌路雨花斋讲课,有一位女士,四十多岁,也是头疼、头昏、发晕。

老师问她,说“你脑袋上怎么顶着个桌子呀!你是不是因为一个桌子跟什么人生过气呀?”。

这位女士一下就想起来了,她说有啊,是她公婆,因为搬了新家,换了新家具,为一个老桌子是留还是去,就跟公婆产生了矛盾,一个说留一个说扔,就为这个事情,一家人闹得不愉快,过了没多久,她脑袋就开始发晕发胀,整天头晕脑胀的,很不舒服。

忤逆老人,就是亏了孝道。很多的旧物件儿,对于年轻人来说可能就是垃圾了,没有意义了,也不好看摆在家里。

但是对于老人来说,那可有着特殊的含义,那都记录着他点点滴滴过去的人生经历,相当于他的人生日记呢!我们做晚辈儿的,何至于为了一个桌子跟老人闹别扭了?

随了老人的意不好吗?这女士秦老师这么一说,立马明白了,说回去就给老人忏悔认错。

对于女人来说,丈夫就是天,妻子是大地,一天一地、一阴一阳组成这个世界。

年的夏天,在河北固安柳泉镇的弟子规学校,遇到了一位河南濮阳的女士,这位女士是家暴她的丈夫,她在家是老小,上面有好几个哥哥,从小就没人敢欺负她。

结婚之后,也是从不服软,还总动不动就打丈夫。结果她的孩子才几岁,脑袋里面长了个囊肿,医生说孩子太小了,没法手术。

正好遇到秦老师到河南讲课,给她讲明了其中的因果,她回家给丈夫磕头认错,几个月时间,她孩子脑袋里的囊肿奇迹般的消失了。

万法皆空,因果不空。不管时间过了多少年,种恶因就结恶果!多年前拿别人炸油条的锅,导致老许头涨不适二十多年,真是贪小便宜吃大亏!

分享此文一切功德,皆悉回向给文章原作者及众读者··

人的一生很短暂请做些对国家社会家庭有意义的事情~!!

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功能神外周刊

第3期

神外前沿讯,颅内病变“同病异像、异病同像”现象广泛存在,仅凭影像诊断采取治疗往往有失偏颇,神经病理学毫无疑问是诊断的金标准;对于大脑深部中线病变、多发病变,特别是脑干中线区域病变,确切的病理学诊断往往需要通过立体定向活检来获得病变检材。目前,随着大家对组织病理活检认识的提高,作为神经外科诊断方法之一,立体定向活检技术越来越受到重视。

医院第六医学中心(医院)医院神外三病区主任王亚明教授20多年来专注立体定向活检技术;每年单独完成立体定向活检诊断手术在台左右。

近日,在全国外伤性视神经病变(TON)临床诊疗与研究协作组北京中心成立大会上(详见[会议简讯]),王亚明教授接受了神外前沿的专访,

王亚明教授认为,目前在计算机软件辅助下,对于位于鞍区、松果体区、脑干等大脑中线区域病变区,立体定向活检技术最适合,而且是安全、有效的。立体定向机器人技术会提高活检工作效率,并且机器人应该能做所有部位的活检。

如何减少立体定向活检的定位误差,减少出血的并发症,王亚明教授认为要做到以下两点,一是通过先进医学影像学技术辅助定位的方法,如PET-CT、MRS功能性磁共振辅助靶点定位,实现单针道多靶点取材,可以提高诊断阳性率。二是在路径设计上,利用多模态图像融合技术,如穿刺路径设计上融合CTA、MRV等血管成像,利用三维可视化技术调整规划路径来避开血管和功能区,减少出血等并发症。

以下为访谈内容:

活检必要性

神外前沿:在神经外科中,活检并不是大手术,您为什么选择它呢?

王亚明:脑组织活检技术属于脑立体定向手术,是立体定向功能神经外科中的一个重要分支。神经内/外科颅内病变的诊断中,“同病异像”和“异病同像”的现象广泛存在。虽然可以通过影像学特征得到初步诊断,但最终诊断还是要靠神经病理组织切片作为金标准。

此外,随着脑肿瘤分子标志物发现使得基因检测逐渐迈入脑肿瘤诊疗的舞台,从年至今,欧洲、美国和中国也是陆续将基因检测纳入了临床诊疗的指南中,更是在年首次推出了整合了组织学表型和基因表型的中枢神经系统肿瘤的分类,这些方兴未艾的肿瘤分子病理检测对治疗选择、预后判断都至关重要。这些都要求我们要获得病检取材,获得分子病理诊断来指导治疗方案制定和预后的判断。

颅内病变检材的取得并不能完全由开颅切除手术完成,对于脑深部重要功能区、脑干中线病变、弥漫半球病变、颅内多发病变,微创立体定向活检取材最为适合,其重要性不言而喻,是“微创小手术解决大问题”。

我选择立体定向活检技术作为专业方向,主要原因还是希望能传承医院神经外科的技术特色,医院从年10月6日开展第一例脑干病变活检手术以来,在我国著名立体定向功能神经外科前辈刘宗惠教授的引领,以及历届科室领导的创新推动下,也走过了从“洗大片算靶点”、和科研单位合作开发立体定向手术计划软件、自主创新设计无框架定向设备、系统总结立体定向活检技术规范的各个阶段。我是一个晚辈,是站在科室前辈的肩膀上学习和开展科室传统特色项目,这都跟科室领导的鼎立支持、同事的密切配合息息相关,我们取得的一点点经验是医院神经外科集体的荣誉和成果。

神外前沿:活检必要性何在,哪些病变“必须”活检?

王亚明:活检的必要性,首先是颅内多发病变,以及那些脑深部病变没法开颅切除获得组织标本,或开颅取材风险和创伤比较大的病变比较适合。如鞍区、松果体区、脑干中线区域、脑室侧壁病变、以及皮层的、多发和泛化病变,手术切除可能很困难,或者手术创伤大于诊断的获益,立体定向微创活检可能更为适合。单纯开颅切除创伤大、定位困难,术后遗留问题比较多。

版《WHO中枢神经系统肿瘤分类》强调了颅内肿瘤分子病理学诊断,一些颅内多发病变,如比较常见的淋巴瘤、多中心胶质瘤、生殖细胞瘤播散转移等病变;以及儿童脑干弥漫内生性胶质瘤(DIPG)组织病理学获取至关重要。组织标本获取的方式主要有几种:一种是开颅手术切除;一种是如脑室侧壁病变、松果体、三脑室内病变等可以通过神经内镜手术取材;但更多的是通过立体定向技术来获得多发病变标本。采取何种取材方式需要根据病变的位置、性质和患者具体情况个体化设计。

神外前沿:立体定向可以理解为穿刺是吗?

王亚明:立体定向手术分多种,可以和神经内镜、间质内放疗、开颅定位相结合,但脑组织活检术可以理解为定向穿刺手术,一般只需要在头部钻一个3-5mm的小孔,在定向仪引导下穿刺完成。立体定向定位的方法包括:框架和无框架定向,现在无框架立体定向就是立体定向机器人技术,包括目前临床在用的ROSA、睿米等立体定向机器人。

立体定向技术就是:以头架为依托建立笛卡尔空间坐标系,通过体外标志点确定手术空间之后,空间内每一点可以由坐标系中数值确定,并将直角坐标系统和极坐标系统相结合,通过确定靶点坐标,引导活检器械到达靶点。无框架是在框架定向技术上的发展,也是通过体表标记点的注册,在开放空间内确定手术靶点的空间位置。

不管是框架定向还是无框架定向,随着现在计算机和手术软件等技术发展,都取得了很大的进步。在手术计划软件辅助下,除了设计靶点,还可以精确地设计路径,通过病灶的三维容积重建和断层叠加技术来显示穿刺轨迹经过的一些重要的静脉和动脉,降低并发症和出血几率。

近两年,软件等技术飞速发展,现在还能做多模态图像的融合,如MRS、PETCT融合,CTA、MRV血管融合,以及皮层渲染技术,这些都为精细化的活检手术设计提高有益的帮助。

神外前沿:根据PET-CT、磁共振影像来指导吗?

王亚明:对,它能够更精确的帮助确定取材的位置,特别是对于颅内多发病变,或在是病变内部具有不均质性时,帮助医师确定合适的取材位置。

神外前沿:最适合立体定向活检的是哪些疾病?

王亚明:立体定向活检取材主要适合颅内多发病变和一些不适合开颅手术取材位置的病变,如颅内淋巴瘤或多发的转移瘤、多中心胶质瘤、生殖细胞瘤等、以及位于丘脑深部、鞍区、松果体区脑干弥漫性病变。对于神经内科一些常见的、诊断困难的病变,如:瘤样脱髓鞘、自身免疫性脑炎、边缘性脑炎、中枢神经系统血管炎、以及各种特异或非特异性感染(结核瘤、梅毒、HIV、朊蛋白病等)都有诊断价值。

神外前沿:目前除了立体定向,还有哪些可以获取病理的技术?

王亚明:目前就是直接开颅切除、神经内镜取材(适合脑室内病变)和立体定向或导航引导的穿刺活检手术。

活检安全性

神外前沿:很多人担心穿刺时肿瘤会不会播散?

王亚明:现在立体定向活检的潜在安全风险有几项,一是活检出血,一是感染,一是播散。

立体定向活检是微创穿刺,微孔锥颅孔,颅骨开孔很小,有没有播散?我们认为,对于神经上皮类肿瘤,胶质类肿瘤,神经系统原发肿瘤如淋巴瘤,穿刺导致的播散比较少见。因为穿刺活检针是2毫米直径,肿瘤播散的很少。但是对于颅内炎性病变,穿刺导致播散可能会有,如早期的脓肿,特别是脑室壁附近的脓肿,穿刺针透过了脓肿,感染播散可能性就有;此外,一些组织结构疏松、肿瘤细胞间连接不紧密的肿瘤,如生殖细胞瘤、恶性胶质母细胞瘤,本身肿瘤细胞就容易脱落,随着脑脊液种植播散,开颅手术切除和定向活检都可能存在播散的风险,但因定向穿刺活检因为对肿瘤内部微创操作,播散几率小于开颅切除,此时医师应当斟酌利弊,为患者选择合适的诊疗措施。

神外前沿:如穿刺到不同部位,或者穿刺到肿瘤的不同位置,那可能得出的病理结果会有差异的?

王亚明:活检靶点和穿刺路径的选择可能会得到不同的病理结果,特别是内部不均质性的病变(如肿瘤内部的坏死灶)。不管是框架定向还是无框架立体定向,活检系统误差精度都应该控制在1毫米以下,这种病理结果的差异和活检方式无关。我认为,系统误差不是主要问题,都能够做到精确取材,但是看活检靶点和穿刺路径设计。

减少诊断性误差有两种方法,一是通过先进医学影像学辅助的方法,包括PET-CT、MRS和功能性磁共振辅助可以提高活检阳性率,除了CTA和MRV融合、皮层渲染技术帮助避开血管,减少术中出血并发症外,现在多模态影像学发展技术也取得巨大进步,如颅内病变为多发、异质性的病变时,中间信号也不均匀,活检取哪点作为活检穿刺靶点很重要。这时我们会有几种方式,现在最常用的是PET-CT或MRS的融合,如PE-TCT能够选择高代谢区域做活检,在这病变中间选代谢最高的区域做活检。

也可以利用MRS中Cho、Cr、Cho/Cr、NAA、Cho/NAA、NAA/Cr比值的差异帮助研判病灶内部或病灶周边的组织代谢信息,指导活检靶点的勾画和设计。现在MRS技术的近期发展可以把所有感兴趣区进行多体素的微量分析和“伪彩化显示”,伪彩化能形成彩色和灰阶分布,我们在设计路径时能够使得穿刺路径通过不同体素分布伪彩化区域,完成单针道多靶点的取材。此外也可根据PET-CT上感兴趣区对示踪剂摄取程度以及磁共振灌注成像(PWI),以功能代谢高低和灌注的高低来指导靶点设计。

另一种方法是在路径设计上,如单针道多靶点路径,在设计时,可以选择我认为最可能的靶点,还有和最可能的靶点相交界的组织区域。一个路径穿刺,完成一针道的多靶点、多针道取材或者单针道的多靶点取材。当然,多点取材肯定是增加活检阳性率。

机器人活检

神外前沿:您刚才谈到,立体定向从有框架到无框架再到机器人。机器人做功能神经外科手术和活检,有些专家持有保留意见的,您有什么观点?

王亚明:框架立体定向和机器人活检手术我们科里都在做。具体选择上,框架立体定向会有一些穿刺死角和病人选择上问题,如开颅手术的病人做了去骨瓣减压术后有颅骨缺损,这时上框架并不容易;还有些如靠近皮层脑组织表面病变,有框架立体定向可能很难达到其范围,如:框架一边完全已经贴在脸上,X值还达不到;如儿童,框架效果就不好;还有一些昏迷或意识不好的病人,不太配合上框架;另外后颅窝病变,后颅窝病变做穿刺活检时,上框架位置很难到位,存在基环和后立柱阻挡穿刺路径的情况,此外如脑干延髓病变穿刺手术,枕骨打滑都有可能等等,这些情况都会导致靶点偏差,即定位误差,操作过程中导致的操作并发症增多。

机器人的好处是不存在上头架问题,可能有一些后颅窝死角能够达到的。对于框架定向能做到的,我认为机器人都能做,而且效果还都很好。但是机器人技术定位临床实际操作问题也要重视,目前国内这几款机器人定位的稳定性和精度上,如果上了固定头架全麻做,精度上机器人是肯定能达到的。但如果说病人不上头架以塑形枕固定、或者体积特别小病灶,后颅凹病变如脑干病变,操作也会增加难度。

神外前沿:机器人活检有适应症要求吗,还是所有的活检机器人都能做,和有框架或无框架有区别吗?

王亚明:我认为,所有活检机器人应该都能做,但要根据病人具体情况判断是否适合用机器人做,如病人的配合度以及操作病变位置等等。

神外前沿:机器人会提高活检工作效率吧?

王亚明:我认为机器人工作效率更高一些,机器人关键是提高了工作效率。机器人流程包括头架标志点、皮表标志点注册和激光扫描注册。机器人定位在术前一天把核磁扫描完成了,活检穿刺计划也可以在手术头一天完成。手术当天只要注册体表标致点,然后根据这种标记点和手术规划直接映射关节臂的位置,引导器械直接做活检,节省了操作流程。

而框架定向手术流程上,手术当天需要先上头架,然后上定位板,核磁室定位,定位完后再回来做计划,再上导向弓做活检手术。两者从工作效率上,机器人是占优势的,但从稳定性说,如病人不是特别配合很躁动,又是局麻做手术,手术过程患者癫痫发作时,这时稳定的框架固定在病人头部,患者带着导向弓运动,活检器械、导向弓和患者头部联动,一般不会有偏差风险。如果机器人定位时,病人头部位置的变化,导致病人和关节臂之间的映射关系有变化时,会出现重新注册、重新手术情况。

未来趋势

神外前沿:神经系统疾病活检在国内现在是什么趋势,未来需求量越来越大?

王亚明:作为神经外科重要诊断方法之一,立体定向活检应该是越来越多。因为现在颅内的多发病变越来越多,另外以前直接上框架去做伽玛刀、以及根据影像诊断直接做放化疗的病人,如果没有病理诊断,缺乏循证医学依据的病例,现在都不能直接做治疗。

神外前沿:现在医院多不多,是什么状态呢?

王亚明:立体定向活检是医院医院一大特色,目前医院是做活检病例数最多的,也是方法最多的。

立体定向活检手术功能神经外科一个常规手术,操作技术成熟、简单规范,同质性比较高,医院都能开展,并不存在太多技术差异。比如:医院神经外科、医院神经外科也都是我国立体定向活检开展的重要单位。

医院因为功能疾病谱太广泛、而病房床位数有限,二者的矛盾限制了活检工作的开展。而医院多年来专注就做活检项目,又有充足的床位保障,所以形成了技术特色。

胶质瘤和中枢淋巴瘤

神外前沿:如常见病脑胶质瘤,即使有经验的医生,也应该建议先做活检吗?

王亚明:那倒不见得,我并没有把活检推到很高地位的想法,如果病变适合做手术是一定做开颅手术。

单拿胶质瘤来说,如单纯脑叶胶质瘤,或侵犯丘脑的胶质瘤,手术边界比较清楚,这种要尽量手术切除肿瘤。但大脑半球胶质瘤、弥漫胶质瘤、多中心胶质瘤、脑干胶质瘤、颅内多发多节结病变等,单纯开颅手术取一个病变做病理诊断,病人不会获益太大,而往往立体定向活检取病理诊断对病人后期的治疗是有意义的。

另外,我们做过很多颅内的多发转移瘤,外周影像检查没有找到原发灶,但立体脑内病灶活检提示原发性肿瘤的性质和来源,这种定向活检也是有意义的。

神外前沿:像您说的那种表层胶质瘤,有些也可以直接手术,不做病理?

王亚明:如果病变位置比较表浅,位于非功能区,而且影像学特征基本可以明确是肿瘤病变,也可以不做病理直接切除,影像学特别明确的肿瘤是可以直接做手术的。

神外前沿:影像学诊断的边界在哪,在影像学很明确时,还需要做活检吗?

王亚明:虽然先进影像学技术的发展使脑内病灶的确诊率明显提高,但很多情况下脑内病灶的影像学表现并不典型;特别是早期病变和神经变性病灶,由于病灶界限不清、影像特征不明显,与正常脑组织或周围水肿带难以区分,无法单纯从影像学明确其性质。Alsch()对比一组例脑内病灶的CT诊断和活检病理结果,发现二者诊断出入很大;年他又比较例颅内病灶术前诊断和术后病理学诊断,发现CT对胶质瘤的诊断符合率仅33%,误诊率达28%;非肿瘤性病变诊断符合率为30%,误诊率为40%。由此可见,临床仅根据CT和MRI来决定脑内病灶的病理性质和治疗方案是不可靠的,如果病人一般条件允许,都可以采取微创立体定向活检先明确诊断,当然也要结合患者的意愿。

神外前沿:在中枢神经系统疾病里,无论是手术还是放疗化疗可能需要有病理支持,这里面大概有多少比例是应该做活检的?

王亚明:因为现在活检比较微创,我觉得,只要影像学怀疑不是肿瘤或者没有明确肿瘤,都应该做活检,活检完以后再决定下一步治疗,具体比例还没有统计。

神外前沿:在穿刺取病理时,中枢神经系统淋巴瘤和其它的肿瘤有区别吗?

王亚明:术前处理有区别,一是术前不用激素,这是最重要的,因为激素会影响病理的阳性率。二是淋巴瘤比较敏感,淋巴瘤有硬的淋巴瘤和软的淋巴瘤,在组织活检取材时不一样;另外,淋巴瘤血量很丰富,容易出血;具体操作上没有什么区别,中枢神经系统淋巴瘤和其它的肿瘤都是一样的病变,并且术前也不知道是淋巴瘤,术前影像学可能怀疑是淋巴瘤,活检完成明确病理后才知道是淋巴瘤。

活检的未来

神外前沿:立体定向活检医院每年大约有多少活检手术?

王亚明:立体定向活检,我这个三病区虽然是最多,但是我们各病区各个专业组都在做活检,立体定向活检手术是我们神经外科的传统项目,是我们的科室特色,我们每年约台定向手术,其中包括其它囊肿穿刺、及功能定向手术,若只算立体定向活检诊断手术大概在台/年左右。

神外前沿:未来,活检需求会越来越大吗?

王亚明:我认为需求会越来越大,就像原发中枢系统淋巴瘤的认识,现在已经不考虑做开颅手术取病理了,一般都是先活检病理诊断。目前原发中枢系统淋巴瘤,我们是越做越多,以前一年能做二、三十例,现在一年都能做一、二百例。

另外,颅内多发病变越来越多;还有和医疗风险相关,如生殖细胞瘤、脑干胶质瘤等,以前有些医生考虑到这些肿瘤手术难度大风险高,病人都直接做实验性放疗了。但现在如果没有病理,放疗科肯定也不会给病人做了,他们这么做的确是为病人负责,且也避免承担因些带来的医疗风险。

我年在《中华神经外科杂志》发过篇文献,充分阐述了鞍区、松果体区、脑干中线区域活检的具体操作要点和安全性,我们近四年时间,我们仅脑干中线区域病变活检做了多例,这多例中并不都是胶质瘤,还有脱髓鞘性病变、血管炎、出血性坏死性炎症、自身免疫性脑炎、朗格罕氏组织细胞增生症等,诊断结果不同,治疗方案截然相反了。这些都从侧面证实了活检的重要性,随着神经内外科医师对该技术的认可,我相信临床需求会越来越大。

主编点评

诊断为治疗的先导,明确的组织病理学诊断、特别是分子病理诊断的兴起在神经疾病的诊疗过程尤为重要。

立体定向脑组织活检技术是利用立体定向原理、采用图像引导技术获得脑组织病理学检材的操作技术,具有微创、安全、精准、并发症少的特点。特别适合颅内多发、病灶微小、位置深在或位于重要区、开颅手术不能达到或不能切除的病灶。

近几年,随着计算机人工智能技术的进步,立体定向活检也取得了突飞猛进的发展,如:多种功能成像、多模态图像融合技术、立体定向机器人技术在立体定向脑活检中得到广泛应用。如:利用氢质子磁共振波谱成像(MRS)和PET-CT功能成像指导活检取材靶点的界定;利磁共振灌注成像(PWI)的方法选择灌注rCRV成像区域作为靶点;利用BOLD-fMRI定位皮质运动区、显示病变与皮质运动区毗邻关系、利用MRI—DTI纤维束成像直观地显示传导束与活检病灶之间的位置关系、利用多模态融合技术(如:CTA、MRA、MRV以及皮层渲染技术等)显示皮层入颅点脑沟及动静脉的走行、穿刺路径经过血管结构的细节,在这些技术的综合集成利用下,设计活检靶点和穿刺路径更加安全、科学、可视化,避免功能区、神经核团和传导纤维束,减少活检的付损伤。

机器人是一种自动的、位置可控的、具有可编程能力的多功能机械臂,具有数个自由度的关节,能够借助于可编程程序操作驱动各个关节的方向,来执行各种定向操作任务。在立体定向活检精准定位上,其先进性不但体现在无框架定位操作上,在定位标定注册多样性、软件集成功能强大性上也具有无可比拟的优势,能减少病人痛苦、便利手术操作、扩展手术范围、提高工作效率。

今后随着人工智能软件和新型机械臂的进一步研发应用,以及虚拟-现实技术(V-R技术)、混合现实技术和仿真内镜等多种人工智能技术的有机结合,可以预测未来立体定向活检手术将会更加微创、应用也更加广泛。

医院神经外科中心是我国较早开展立体定向活检手术的单位之一,他们在总结临床病例和活检技术的过程中,对以上各种先进的影像引导技术都做了一定程度的有益的探索,积累了自己的经验。他们将这些经验和大家分享,对于广泛推广此项技术,提高临床神经系统疾病的诊断水平有一度的促进意义。

张建国教授,主任医师,博士生导师,首都医科大学附属医院功能神经外科主任;北京市神经外科研究所功能神经外科研究室主任;中华医学会功能神经外科学组主任委员。我国著名的功能神经外科学术带头人。

受访者简介

王亚明医院第六医学中心(医院)神外三病区主任,副主任医师,科室行*副主任。医院神经外科医学博士,从事神经外科25年。现为中国人民解放军科学技术委员会第九届神经外科学专业委员会功能学组委员,北京医学会神经外科学分会第七届委员,医院后备人才库成员。在国内核心期刊上以第一作者发表专业论文30篇,国外期刊SCI论文三篇。主编《立体定向脑组织活检技术》;副主编《原发中枢神经系统淋巴瘤》;参编专著5部。完成北京市科委“首都特色医疗项目”课题一项《立体定向脑组织活检技术在神经疾病诊断中的应用》;共同完成首都医学发展基金课题一项《三维可视化图像引导技术在内镜经蝶手术中的应用》。参与研究项目《旋转式伽马刀治疗神经外科疾病的基础和临床研究》,《现代脑立体定向技术在神经外科的临床应用研究》获得中国人民解放军医疗成果二等奖,《中枢神经系统黑色素细胞肿瘤的临床影像学研究》获得中国人民解放军医疗成果三等奖。

审稿团队:本文由医院功能神经外科杨岸超博士审校、张建国教授终审

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