第三脑室胶样囊肿切除术神经内镜下切除三脑室内胶样囊肿
胶样囊肿占颅内病变的0.5-%，位于三脑室顶内、紧邻Monro孔。囊肿含有特征性的粘稠凝胶状物质，其来源于原始神经上皮的异常折叠(脑旁体元素)。
胶样囊肿可以达到相当大的尺寸，而极少情况下，会导致Monro孔突然闭塞引起的危及生命的急性梗阻性脑积水。闭塞的原因可能与急性囊内出血、腰穿放液引起囊肿移动或分流故障有关。
大多数情况下，胶样囊肿是无症状的并且是偶然发现的。
图：冠状和矢状面中小胶样囊肿的典型位置。胶样囊肿与第三脑室顶端的脉络丛紧密相邻。尽管它们体积小，但可引起非常严重的梗阻性脑积水。
诊断和评估
对于包括胶体囊肿在内的脑室肿瘤的诊断和评价的一般性讨论，请参阅“脑室内手术”章节。
胶样囊肿在计算机断层扫描(CT)中表现为轻度高密度病变，少数可见钙化。在T2加权序列中，与白质相比为高信号；在T图像上不强化。囊肿大小一般不会明显增加；然而，囊内出血会导致巨大囊肿。
胶样囊肿的放射学鉴别诊断包括囊性颅咽瘤、后循环动脉瘤、神经系统囊尾蚴病和椎基底动脉迂曲扩张。
图2：胶样囊肿通常不增强而表现为T等信号，在T2像，它们相对白质为高信号，边缘有环形的低信号(上排)。还有一种显示为大量出血的胶样囊肿（下排）。
手术适应症
胶样囊肿的管理取决于病人的临床状态。无症状病变可采取保守治疗与常规影像学评估间隔期变化。如果病人有症状，可以采用内镜或显微手术切除。
无症状性病变的切除有着激烈的争议，因为急性致死性脑积水风险是可能存在的，虽然极其罕见。有报道大型囊肿(直径0毫米)有增加脑积水的风险。总的来说，对于无脑积水的无症状病变，尚缺少可靠的干预治疗指证；笔者建议对这些患者进行观察。
头痛症状在没有脑积水的情况下，并不是一个干预的指证。
术前注意事项
患有急性脑积水的患者需要紧急行脑室外引流术。我通常计划通过非优势侧纵裂接近病变，除非术前影像学上优势半球侧有显著的脑室扩大。
对于存在明显的脑积水患者，使用经胼胝体入路在扣带间分离时存在对两侧扣带回损伤的风险，因此，我更喜欢使用经皮层造瘘入路。然而，轻度至中度脑积水的侧脑室前角内可能无法提供足够的操作空间，经胼胝体入路则适用于这些情况。
我不使用内镜来切除胶样囊肿，因为用这种方法很难保证所有病例都达到囊壁的全切，未来囊肿复发的风险依然存在。然而，内镜切除对有症状囊肿的老年患者是合理的。
手术解剖
有关进一步的细节，请参考脑室系统的解剖学。
显微外科经胼胝体切除胶样囊肿
对患有轻度脑积水患者来说，经胼胝体入路是理想的。
图3:大多数术者喜欢将病人取仰卧位，使用直切口或马蹄形切口。开颅位于冠状缝前三分之二，后三分之一（上图）。这个体位保持中线于解剖位，大多数神经外科医生发现这种方式在手术深部操作时较少迷失方向。笔者倾向于使用头侧位，矢状窦平行于水平面(下图)。通过重力自然下垂可以使沿水平面进行纵裂解剖更容易完成。
有关开颅和侧脑室显露的详情请参阅纵裂开颅术和侧脑室肿瘤章节。术中导航对于选择精确的手术路径和最小的胼胝体切开是非常重要的。
硬膜下过程
经胼胝体入路适用于没有向侧方生长的严格居中病变。术者应避免损伤内囊膝，它位于Monro孔外侧，并由一层薄的室管膜分隔开，此处丘纹静脉在内侧与大脑内静脉吻合。
图4：显示经前纵裂入路的基本原理。即使存在轻至中度脑积水，作者也使用腰大池引流来最大限度地减少纵裂解剖时的对脑的牵拉。重度脑积水需要脑室外引流。开颅手术骨瓣的前后位置可根据病变在脑室的位置略为调整。这种入路能显露的范围以绿色阴影表示（插图）
图5:显示出与穹窿柱和大脑内静脉有关的囊肿的病理解剖学。囊肿的后囊可能粘附于大脑内静脉。这是在室间孔后方的一个手术盲点。建议小心环形分离，如果没有锐性分离完全，就不应该把囊肿从术腔中取出。
图6:基于脉络丛相对于丘纹静脉的相对位置(上图)，可以确认进入到同侧脑室。注意，本图头部为侧位，右侧为向下。在进入侧脑室的时候，囊肿可能是看不到，因为脉络丛和右侧的穹窿覆盖了囊壁(下图)。作者轻柔地牵开室间孔前部的脉络丛，并使用双极电凝轻柔电凝收缩。
虽然最初在室间孔内似乎没有足够的操作空间，但囊肿的穿刺和抽吸囊内凝胶状物可以为囊肿的显微解剖创造充足的空间。极少数情况下，可以将隔静脉与丘纹静脉切断分离，通过解剖分离脉络丛的前端，扩大室间孔路径。这种方法避免了对穹窿的过度操作。
图7：脉络丛的前部通过牵开和电凝使其缩小（上图）。术中动态牵开显露视野，不用固定牵开。胶样囊肿切除仅仅只需要切开胼胝体-.5厘米（中图）。术野的突出的透明隔(下图术中照片的蓝色箭头)表明对侧脑室的非交通性脑积水。作者打开透明隔造瘘以减轻对侧脑室的压力，使透明隔回缩不遮挡术野。
图8：开放囊壁和充分吸除其内容物对于囊肿减压、进而显露和沿囊肿壁解剖游离囊肿是必要的。
图9:囊腔被彻底地缩小体积，并且很容易先在前方游离，接下来在侧面，最后从后方在第三脑室顶部脉络丛和其他的神经血管结构中分离出来。囊壁主要沿脉络膜裂粘连。
图0：囊壁可以电凝使其缩小。不要过度骚扰穹窿，吸引器不应该伤害周围的正常结构。作者将整个囊完整取出，而不是分块切除。
图:囊壁与脉络丛和大脑内静脉分离，在直视下使用锐性显微解剖。脉络丛出血常见；采用温和的电凝和充足的冲洗以避免对正常结构的不必要的损伤。如果术前有明显的脑积水，可以行透明隔造瘘。
关颅
脑室给予大量冲洗以冲走一些可能的碎片和控制轻微的出血。作者不主张在胶样囊肿切除术后留置脑室引流管。此手术通常是干净无血的。然而，如果病人需要术前放置脑室外引流，则保留在术后拔除。
术后注意事项
有关脑室内肿瘤患者术后护理的详细讨论，请参阅“脑室内手术”一章。
经验和教训
早期囊肿减压、轻柔处理穹窿和脑室壁可确保最佳效果。避免在彻底的游离囊肿之前取出囊肿。
Contributor:BenjaminK.Hendricks,BS
DOI:
