病例提供：医院影像科黄婵桃老师
主持点评：广医二院放射科侯仲军教授
资料整理：医院汪国宴老师
审核校对：医院汪文胜主任（群主）
侯仲军20:51（广医二院放射科主持专家）
请各位老师们发表高见！
ZCL20:53
病例2：PA？室管膜瘤？
孑孓20:53
病例二，胶质瘤，短t1t2，出血或钙化，似乎塑形，考虑室，带毛星
宇宙星空20:54
畸胎瘤？
未未20:54
胆脂瘤？
周宇元-医院放射科20:54
支持退变毛
侯仲军20:54
赵朝医院?T1WI高信号说明了什么问题？左耳20:55
弥漫柔脑膜胶质神经元肿瘤,毛星,室,GG,软肉
强20:55
病程较长，内部钙化，不均匀强化，周围子灶可能，RGNT?室？CPP?
侯仲军20:56
大家都倾向于是肿瘤性病变？
席晶20:56
短T1短T2什么成分(出血？)好像不太支持，时间长了，可能存在各期的都有吧，钙化？有可能，增强后毛线样强化，无论上述是出血或钙化，年龄小，我觉得毛星也是比较支持的(不过老师说蜕变份毛星不是年龄较大的吗？)
侯仲军20:56
那病变周围的脑膜强化说明了什么问题呢？
温柔随风20:56
结核？
黄泽春20:56
这个方便一点
L-TANK20:56
退变毛？
WISE20:57
第二例，定位脑内，有出血，实性部分T2高，毛线样强化，先考虑毛星
侯仲军20:57
大家看病变的强化，是不是里边有很多孤立的小结节呀？
常志强20:57
病例二青少年男性，四脑室受压，定位在小脑蚓部及右侧小脑半球，囊变、出血都有，DWI不高，毛线样强化，首先考虑毛星
ZCL20:57
病灶T2WI高信号，FLAIR信号也高，出血，DWI信号不高，有出血，比较支持PA，其次是室管膜瘤
宇宙星空20:57
脑外占位吧
黄泽春20:58
青少年，病史有三年啦，基本上没啥水肿，可疑有钙化
ZCL20:58
大龄、出血、DWI信号不高、增强明显强化，退化毛星
高守贵20:58
考虑毛细胞型星形细胞瘤，有出血或钙化。
常志强20:58
应该有钙化，发来CT看看
宇宙星空20:58
铸型分布，形态偏软
府20:59
毛星？软骨瘤？
黄泽春20:59
定位应该在脑内吧，如果是脑外的那应该压的很厉害啦
宇宙星空20:59
含有脂肪信号吗
侯仲军20:59
病变对于桥前池、鞍上池、四叠体池都有累及
侯仲军21:00
有向炎性病变方面考虑的吗？
桃子21:00
大部分人目前定位在脑内，以毛星占据半壁江山
宇宙星空21:00
边界欠清楚，侵袭性比较强
侯仲军21:00
黄婵桃医院影像科管理员?这个人的免疫功能和脑脊液检查怎么样？常志强21:00
感染能不能排除
细嗅蔷薇21:01
从年龄和部位，不排除WNT的髓母，只是近期有瘤卒中
桃子21:01
脑脊液没有异常
桃子21:01
看个CT？
席晶21:01
3年的病程
桃子21:01（医院影像科管理员）
局部大块的钙化
燕21:01（医院影像科陈燕萍教授）
侯仲军广医二院放射科?没有提到免疫功能的异常。侯仲军21:02
有肺结核吗？以及有PPD检查的结果吗？
桃子21:02
没有肺结核
周宇元-医院放射科21:02
RGNT？见过几乎全部钙化的
黄泽春21:02
往这方面入手，脑内有钙化的良性肿瘤有哪些
宇宙星空21:02
那支持恶性脑膜瘤
大将军21:03
钙化退化明显毛线强化年轻人支持PA
侯仲军21:03
黄婵桃医院影像科管理员?这个CT是什么时间做的？桃子21:03
跟MRI差不多时间做的
L-TANK21:04
不会又是脑膜瘤吧？
席晶21:04
钙化，一下都可以呀，毛星、室管膜瘤、RGNT、GG，脑膜瘤压迫不够呀
侯仲军21:05
从CT检查上来看，可以基本除外骨源性肿瘤。
大海21:05
考虑脑膜瘤可能
侯仲军21:05
病变慢性增长、巨大，极度不规则，周围基本上没有脑水肿
ZCL21:06
改：脑膜瘤？
大海21:06
待排软骨肉瘤
桃子21:06
这个好像病变离脑表面好像还是有一点距离吧
ZCL21:06
变化太突然
侯仲军21:06
DWI也没有明显的高信号。
常志强21:07
软骨来源肿瘤可能性直线上升
侯仲军21:08
大家再仔细看看，这强化的多个小结节，说明了什么问题
宇宙星空21:08
是啊
黄泽春21:08
我押宝啦，考虑脑内偏良性或良性胶质瘤，1少突，2节胶和3毛瘤
宇宙星空21:08
这样的钙化，这样的磨玻璃信号影
L-TANK21:08
毛？脑膜瘤？血管畸形？
侯仲军21:09
我感觉右侧小脑中脚和上脚有些萎缩性的变化
桃子21:09
已经有人押对了哦
侯仲军21:10
还是高人多啊！
未未21:10
节胶？
大将军21:10
节胶
燕21:11
高人已经出现了
侯仲军21:11
这种团块状的，有些类似放射骨针状的钙化，倒是支持肿瘤性病变
叶子????????21:11
节胶
黄泽春21:12
如果是来源脑外脑膜瘤，那贴岩骨边上应该要强化的
大将军21:12
节胶各式各样钙化
桃子21:12
是啊，定位很重要，脑内？脑外？要不不好考虑啊
侯仲军21:13
我想先除外皮样囊肿或畸胎瘤
侯仲军21:14
我是经常搞错的，所以我的意见不值得参考，大家继续发言。
黄泽春21:15
这一提示，不会是室管膜瘤吧
周宇元-医院放射科21:15
感觉是脑内从第四脑室侧孔长出去的
侯仲军21:15
如果这是常规意义上的高度恶性的肿瘤的话，那为什么DWI信号不高呢？
周宇元-医院放射科21:15
四脑室侧孔
燕21:16
黄泽春-三九脑科·影像?常见病黄泽春21:16
冠状位看确实像脑内，但横轴位又突入桥前池啦
启航21:16
节胶，毛星
侯仲军21:17
实际上我的第一印象是寄生虫
黄泽春21:17
脑膜瘤，强化不太像
宇宙星空21:18
不会又是脑膜瘤吧
周宇元-医院放射科21:18
常见还是毛星，室管膜，脉络丛乳头瘤，脑膜瘤。
结胶位置可以，没见过这么钙化的。
大将军21:18
感觉沿小脑幕走，又是脑膜瘤吗？
X郑能量21:18
节胶、毛星、室，我读过一例神经迷芽瘤也类似
宇宙星空21:18
不一样的钙化
宇宙星空21:18
一样的结果
大将军21:19
常见病不典型表现年轻关键不关键
桃子21:19
不关键
常志强21:20
究竟内还是外
侯仲军21:20
黄婵桃医院影像科管理员?有没有支持寄生虫炎性假瘤的地方？桃子21:20
没有
侯仲军21:21
黄婵桃医院影像科管理员?那就放弃这个考虑燕21:21
常志强-医院影像科?内还是外，这是个关键性的问题侯仲军21:22
那我们的群主和CEO江主任还有什么要要指导的吗？
常志强21:22
黄婵桃医院影像科管理员?提示个定位桃子21:22
内
黄泽春21:22
我改一下，以横轴位定位来看，定位脑外，把室管膜瘤放前面，再考虑其余的上面含钙化低级别胶质瘤
孑孓21:22
外
桃子21:23
内
燕21:23
黄泽春-三九脑科·影像?要相信你的第一直觉侯仲军21:23
黄婵桃医院影像科管理员?已经广泛地种植转移了黄泽春21:24
黄婵桃医院影像科管理员?你这样整，我整个人都不好了X郑能量21:24
内就猜节胶、少突、RGNT
燕21:24
医院影像，管理员?三选一，投票吧。桃子21:25
1.节胶、2.少突、3.RGNT
大将军21:25
还是节胶蒙圈了
常志强21:25
坚持毛
燕21:25
侯仲军广医二院放射科?侯主任，时间差不多了吧。常志强21:25
那就节胶了
侯仲军21:25
好吧，那我们就开吧
高守贵21:25
节胶
桃子21:26
间变型少突胶质瘤
侯仲军21:26
这III级的肿瘤长了三年？
桃子21:27
是不是在生长过程中逐渐恶变的？
侯仲军21:27
顾问-陈燕萍－南医影像?请陈教授多加指导！左耳21:27
这个十五岁应该按成人算了吧
常志强21:27
这个能免疫组化诊断少突吗
侯仲军21:27
黄婵桃医院影像科管理员?啊，再早一些的的影像学检查就没有了?左耳21:27
成人呢肯定不能诊断啊，但是儿童的可以啊，关键是这个15岁
细嗅蔷薇21:28
国外18岁以下都算儿童
医院?桃子21:28
没有早起的影像资料
黄泽春21:28
这个病理还是可以接受滴
燕21:28
这两例都钙化比较明显的肿瘤，且都是常见病。大家可以回去认真看下钙化的各种表现形式
侯仲军21:29
黄泽春-三九脑科·影像?请黄主任总结一下吧！燕21:29
黄泽春-三九脑科·影像?你第一次就猜中了。左耳21:29
这个还是叫病理专家看一下，到底是什么诊断
黄泽春21:29
瞎猜的呀
左耳21:29
成人必须要IDH+
燕21:30
第一例确实需要与脉络从黄色肉芽肿鉴别，DWI有帮助鉴别。
左耳21:30
刘源佛山市一儿童神外?18岁？左耳21:30
高级别胶质瘤想不到啊
逗乐21:30
少突想不到
细嗅蔷薇21:30
对啊，我就是做儿童神外的啊
逗乐21:30
猜毛星了
细嗅蔷薇21:31
成人是IDH+，1p19q缺失，诊断少突
逗乐21:31
有ct就更支持了
细嗅蔷薇21:31
但是儿童确实有不同
侯仲军21:31
这两个病例对我来说都有相当的难度，结合陈教授和黄老师提供的这两个精彩病例，我再回去认真学习和复习,非常感谢!
侯仲军21:32
非常感谢陈燕萍教授的热情指导!非常感谢黄老师的辛勤劳动!非常感谢各位老师们的积极参与!
左耳21:32
对儿童可以的
左耳21:33
我一直以为是14岁
细嗅蔷薇21:34
国内14，16岁都有，主要是看谁更强势，这点和国外不太一样，你懂的
医院?固执的鱼王宇军21:39
会不会是个EVN啊
固执的鱼王宇军21:39
这个部位EVN有报道的
固执的鱼王宇军21:40
这个年龄也不算儿童了
固执的鱼王宇军21:40
少突组织学与EVN看上去差不多
固执的鱼王宇军21:41
KI-67才3%
左耳21:42
是有点怪啊，但是上面有微血管增生跟栅栏状坏死就很难推翻
固执的鱼王宇军21:44
不知道术后怎么样了，想知道
左耳21:45
小孩的少突到底怎么定义？新的分类有没有讲也不大清楚等第5版出来看看
固执的鱼王宇军21:46
15周岁不能算小儿胶质瘤了吧
左耳21:48
刚才刘老师说，呃，国外的定义是18岁
固执的鱼王宇军21:49
哦哦
左耳21:49
是有点怪就是了，你这个ki有点低，而且病程太长了
左耳21:49
首先会想到一个低胶，高胶想不到
智智21:54
这个儿童病例诊断少突并不合适，另外，细胞异型性不大，KI67指数低，更不符合间变性胶质瘤的特点。我考虑可以诊断为“儿童型胶质瘤，NOS，WHOII级”，需要做分子检测看看是否MAPK途径基因异常
固执的鱼王宇军21:56
李智(医院)?李老师好，这个EVN有可能吗左耳21:56
李智(医院)?李老师这个微血管增生和栅栏坏死是怎么回事？怎么这么ki67这么低的种类会出现这种改变？智智21:56
目前对于儿童病例，通过成人的分子表型诊断少突是不合适的。以前诊断儿童少突的病例大部分不认为是真正的少突，有少突的形态特点的儿童病例不宜诊断为少突，它们的生物学行为与成人少突不一致
左耳21:57
对，我手上有一组小孩的毛星的，几乎都是少突形态的
智智21:58
那个“假栅栏状”坏死我看好象神经毡结构的无核区
固执的鱼王宇军21:58
都支持毛星的
左耳21:58
有神经毡中神？
侯仲军21:59
李智(医院)?请李教授再高诊一下上面这个脑膜瘤，看看有不同意见吗？非常感谢!固执的鱼王宇军21:59
如果是神经毪，那就有可能是EVN啊
侯仲军21:59
李智(医院)?请李教授再高诊一下上面这个脑膜瘤，看看有不同意见吗？非常感谢!智智22:01
侯仲军广医二院放射科?这个可能是脑室内病变看不清楚，有很多钙化，要排除室管膜瘤或中枢神经细胞瘤左耳22:01
影像跟病程看，确实更倾向于一个非恶性的,如果这个不是栅栏坏死的话，那就好解释了
固执的鱼王宇军22:01
这个EMA（一）
侯仲军22:02
李智(医院)?非常感谢李教授指导!固执的鱼王宇军22:02
医院?MRI上EVN（室外神经细胞瘤）倒是完全可以接受左耳22:03
王宇军-医院?老王还是牛啊，我胆子小，看到这个栅栏坏死不敢怀疑智智22:03
医院?有少突样特征的儿童病例多样，包括毛星，星形，中枢神经细胞瘤，EVN，DNT，等等胶质神经元肿瘤，儿童一般不诊断少突左耳22:04
李智(医院)?就是说新分类中也没有儿童少突这个实体，只有儿童弥漫性胶质瘤加分子定义的是吗？侯仲军22:04
黄婵桃医院影像科管理员?看黄老师能不能方便时再请教一下贵院病理科的医生，把非常支持脑膜瘤和少突胶质细胞瘤的片子再放两张上来，请李教授指导一下，谢谢!固执的鱼王宇军22:05
恩恩，最好能让李教授再会诊下病理
智智22:06
医院?是的，有些专家认为有所谓的“儿童型少突”，但目前认为大多数儿童型少突是具有特殊分子特征的儿童型弥漫性胶质瘤智智22:07
这种儿童型弥漫性胶质瘤是IDH野生/H3野生型病变，尽管是WHOII级病变，但预后甚好。所以不宜用儿童型少突诊断
病例提供者（黄婵桃医院影像科管理员?）关于今晚两例病例的最后回复：上周三的病例请教了我院病理科，现向大家汇报如下：第一例侧脑室脑膜瘤，病理片可见多发的沙砾体样钙化，并且可见脑膜上皮的增生，诊断脑膜瘤成立，没有看到大家提到的脉络丛黄色肉芽肿的结构；第二例小脑半球间变型少突胶质细胞瘤：大家主要集中在两个问题，1是与毛星的鉴别，2是诊断间变型Ki67指数不够。首先这个病人16岁且病变位于幕下，确实需要与毛星鉴别，15岁左右这个部位的少突非常少见或罕见，目前鉴别起来没有特别的分子特征，除非进一步做融合基因的检测。就目前的形态学特点看更支持少突，没有典型的毛星的改变。如果不考虑年龄和部位，只看病理图片倾向于少突，且毛星的ki应该更低一般是1%；2关于间变型，Ki67不能做为诊断的唯一依据，还是要结合形态学，这个病理有明显的血管增生及坏死，支持间变。综上所述，我们病理科认为两例的诊断目前没有错误。
专家点评
侯仲军教授（广医二院放射科）：
例2.男，15岁，因“双手持物不自觉抖动3年余，偶伴头晕头痛”。影像学显示桥脑右侧、右侧脑桥臂和右侧小脑半球不规则形占位性病变呈团块状较完全的钙化，病变充填桥小角池、桥前池和四叠体池，病变周围没有脑水肿、没有弥散障碍，增强后呈不均匀的点片、多个小结节样强化和周围的软脑膜强化，伴幕上脑积水和小脑扁桃体下疝。从CT上可以排除骨源性肿瘤，MRI倾向于胶质瘤，畸胎瘤，不能除外结核或寄生虫感染。病理为间变型少突胶质细胞瘤（WHOIII型）。我认为能提示高级别胶质瘤的影像学特征是肿瘤的形态不规则和强化形式。70-90%的少突胶质细胞瘤病理上可见钙化，位于幕下的少突胶质细胞瘤少见，团块状较完全的钙性更加少见。另外，对于弥散加权成像在肿瘤中的应用，应更加